Stan licznika

Imię i nazwisko: *
Adres licznika wody: *
Kod płatnika: *
Numer licznika głównego: **
Obecny stan licznika głównego: **
Numer licznika "ogrodowego":
(bez powstawania ścieków)
**
Obecny stan licznika "ogrodowego": **
Numer licznika własnego:
(własna studnia)
**
Obecny stan licznika własnego: **
Twój e-mail: *
Telefon:
Uwagi:
Czy byliby Państwo zainteresowani
w przyszłości otrzymywaniem eFaktury:
TAK      NIE

* - pola obowiązkowe
** - przynajmniej jeden licznik wpisany (numer oraz stan)